TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG

   TDM được khuyến cáo với các thuốc có khoảng điều trị hẹp, thuốc có dược động học thay đổi, các thuốc khó đạt nồng độ mục tiêu, thuốc có mối tương quan giữa nồng độ - hiệu quả - tác dụng phụ. Mục tiêu của TDM là cá thể hóa chế độ liều nhằm tối đa hóa hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn của thuốc.

    Vancomycin là kháng sinh có khoảng điều trị hẹp để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), hiệu quả điều trị và các phản ứng có hại có liên quan đến nồng độ thuốc trong huyết thanh. Nồng độ thuốc cao có thể dẫn đến tăng các biến cố có hại, cụ thể là độc tính trên thận. Ngược lại, nồng độ thấp dưới ngưỡng trị liệu có liên quan đến sự xuất hiện các chủng S. aureus đề kháng trung gian (VISA), các chủng S. aureus kháng hoàn toàn vancomycin (VRSA) và dị kháng với vancomycin (hVISA) dẫn đến thất bại trong điều trị. Hiện nay xu hướng gia tăng nồng độ ức chế tối thiểu (hiện tượng “MIC creep”) làm cho cửa sổ điều trị của vancomycin ngày càng hẹp. Bộ Y tế đã có khuyến cáo đưa vancomycin là kháng sinh nhóm 1 cần ưu tiên quản lý và khuyến khích các bệnh viện thực hiện giám sát nồng độ thuốc trong máu với Vancomycin.

   Trước khi tiến hành triển khai TDM, việc khảo sát thực trạng sử dụng Vancomycin tại bệnh viện đã được tiến hành. Kết quả hồi cứu trên 221 bệnh nhân có sử dụng Vancomycin năm 2022 tại 1 số khoa: Ngoại 1, Truyền nhiễm, HSTC và CĐ, HSTC Ngoại, Nội tiết cho thấy: 97.7% bệnh nhân đều được xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng vancomycin; 91,9% bệnh nhân sử dụng vancomycin được chỉ định xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn trước khi chỉ định; 81.4% điều trị vancomycin không sử dụng liều nạp, đa số các trường hợp sử dụng liều nạp đều là 1500mg mà chưa được tính toán dựa trên cân nặng thực tế của bệnh nhân, 26,4% bệnh nhân có Clcr < 50ml/phút -  cần tăng khoảng cách đưa liều (18 - 96 giờ) hoặc giảm liều,  6,5% bệnh nhân có Clcr > 130ml/phút cần rút ngắn khoảng cách đưa liều (khoảng 8 giờ) nhưng chưa được hiệu chỉnh, chế độ liều duy trì thường được sử dụng là 1g/12 giờ chế độ liều duy trì chưa căn cứ vào chức năng thận của từng bệnh nhân, 18,1% bệnh nhân có thời gian truyền < 60 phút tốc độ nhanh có thể làm gia tăng những tác dụng không mong muốn của vancomycin (hội chứng người đỏ), đa số bệnh nhân không được đánh giá lại nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình sử dụng.  

   Năm 2023 Bệnh viện đa khoa tỉnh triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên đối tượng bệnh nhân người lớn: Quá trình triển khai giám sát TDM được thực hiện với sự đồng thuận của Ban Giám đốc, các bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng tại các khoa lâm  sàng và người bệnh.  Kết quả bước đầu cho thấy từ tháng 01/3023 đến tháng 03/2023 đã triển khai TDM trên 20 bệnh nhân tập trung ở các khoa: Truyền nhiễm , Nội tiết, Ngoại 1, HS Ngoại, Ngoại 4.

   Kết quả: 100% bệnh nhân đều được thu thập thông tin về chiều cao, cân nặng và giá trị creatinin nền để ước tính thông số Clcr ban đầu làm căn cứ chỉ định và hiệu chỉnh liều vancomycin, 100% đều sử dụng liều nạp và chế độ liều duy trì được căn cứ trên chức năng thận của bệnh nhân, 100% nồng độ pha truyền và thời gian truyền tuân thủ đúng theo hướng dẫn của quy trình, tỷ lệ bệnh nhân khỏi/ đỡ là 100%. Có 07/20  bệnh nhân cấy lại cho kết quả âm tính là các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn tiết niệu; 13 bệnh nhân không có chỉ định cấy lại là các bệnh nhân nhiễm khuẩn da, mô mềm sau quá trình điều trị vết thương khô và lành lại nên căn cứ vào đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân bác sĩ không có chỉ định cấy lại vi sinh; 100% các bệnh nhân đều được giám sát chức năng thận trong quá trình điều trị. Mặc dù thời gian điều trị vancomycin trung bình là 12 ngày nhưng kết quả ghi nhận đa số bệnh nhân có chức năng thận ổn định và tốt hơn sau khi được TDM vancomycin điều đó cho thấy hiệu quả của TDM vancomycin trong việc theo dõi độc tính của thuốc, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình sử dụng vancomycin

   Bước tiếp theo: Tiếp tục triển khai thực hiện  giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên các khoa đã thực hiện đồng thời tổ chức tập huấn và sinh hoạt khoa học để mở rộng thực hiện TDM tới tất cả các khoa có chỉ định TDM trong toàn viện. Hướng tới làm TDM với các thuốc có khuyến cáo TDM để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.