I. ĐẠI CƯƠNG
Đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC) là một hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu quá mức, mất tính khu trú, bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân, gây lắng đọng fibrin, hình thành huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình trạng chảy máu mất kiểm soát và huyết khối
II. NGUYÊN NHÂN
DIC do rất nhiều nguyên nhân gây nên, có thể gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý, nhiều chuyên khoa, thường gặp tỷ lệ cao ở những tình trạng bệnh lý sau:
- Nhiễm trùng.
- Bệnh lý ác tính hệ tạo máu: bạch cầu cấp, U lympho ác tính ,...
- Ung thư tạng đặc (thường liên quan đến tình trạng di căn).
- Tổn thương tổ chức, mô: chấn thương, bỏng, tiêu cơ vân ,...
- Rối loạn liên quan đến sản khoa: Tiền sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non ...
- Bệnh lý liên quan đến mạch máu.
- Tổn thương gan.
- Viêm tụy cấp.
- Sốc.
- Độc tố và phản ứng miễn dịch.
- Hạ thân nhiệt...
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Trên nền bệnh chính có thể gây DIC, người bệnh có thể có sốc do bệnh chính hoặc do DIC.
- Xuất huyết: Xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu nội tạng, chảy máu nơi tiêm truyền, chảy máu bất thường ở vết mổ.
- Huyết khối: Thường gặp hoại tử đầu chi, tắc vi mạch.
- Có thể người bệnh đồng thời có cả xuất huyết và huyết khối.
- Suy đa phủ tạng: Nguyên nhân thường do huyết khối gây tắc vi mạch ở các tạng.
2. Cận lâm sàng
- Số lượng tiểu cầu (SLTC): Số lượng tiểu cầu thường giảm
- PT/APTT: Kéo dài trong khoảng 50 - 60% bệnh nhân DIC
- Fibrinogen: có thể giảm, bình thường hoặc tăng tùy theo bệnh lý nền
- Nồng độ một số yếu tố đông máu (V, VII, VIII, X): Giảm.
- D-Dimer và FDPs: tăng trong hầu hết các trường hợp DIC.
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Hiện tại ở Việt Nam, chẩn đoán DIC được áp dụng theo tiêu chuẩn do Hiệp hội cầm máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) đề xuất, cụ thể:
- Trên lâm sàng có bệnh lý nền có thể gây DIC.
- Xét nghiệm: Đánh giá qua thang điểm:
|
Chỉ số
|
Điểm
|
|
Số lượng tiểu cầu:
>100 G/L
50-100 G/L
< 50 G/L
|
0
1
2
|
|
Thời gian Prothrobine:
PTs > PT chứng dưới 3s
PTs > PT chứng 3 - 6s
PTs > PT chứng > 6s
|
0
1
2
|
|
Fibrinogen:
Fibrinogen > 1g/l
Fibrinogen < 1g/l
|
0
1
|
|
Các chất liên quan đến fibrin (FDP, D-dimer, FM):
- Không tăng
- Tăng vừa
- Tăng cao
|
0
2
3
|
|
Tổng điểm:
≥ 5: DIC thực sự, lặp lại xét nghiệm hàng ngày;
< 5: Nghi ngờ DIC tiềm tàng, lặp lại XN sau 1 - 2 ngày.
Lưu ý tính động học của các xét nghiệm
|
2. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt DIC với một số hội chứng bệnh lý thiếu máu tan máu vi mạch khác:
- TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
- HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure.
- HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count): Tan máu tăng men gan giảm tiểu cầu.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân
Điều trị bệnh chính gây DIC Điều trị tích cực bệnh chính để loại bỏ nguyên nhân gây DIC đóng vai trò quan trọng trong điều trị hội chứng này.
2. Điều trị DIC
a. Điều trị giảm đông, chống chảy máu bằng chế phẩm máu:
+ Truyền khối tiểu cầu khi lâm sàng có chảy máu và số lượng tiểu cầu < 50G/L hoặc không chảy máu nhưng số lượng tiểu cầu < 20G/L; Liều lượng: Duy trì số lượng tiểu cầu > 50 G/L;
+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi có chảy máu và PT % giảm < 50% hoặc không chảy máu nhưng PT% < 30%; liều lượng: 15 - 20ml/kg/24h, ngừng truyền khi PT ≥ 70%. Trường hợp chống chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh do quá tải tuần hoàn, thay thế bằng phức hợp prothrombin cô đặc;
+ Truyền tủa lạnh yếu tố VIII (cryoprecipitate) khi fibrinogen < 1,5g/l; ước tính truyền 3g fibrinogen sẽ nâng được nồng độ fibrinogen lên 1g/L;
+ Truyền khối hồng cầu khi Hb < 80 g/L hoặc người bệnh tiếp tục chảy máu.
b. Điều trị thuốc chống đông
Sử dụng heparin với liều điều trị trong trường hợp DIC mà lâm sàng có huyết khối. Có thể sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
+ Liều lượng: 50 - 100 UI anti Xa/kg/12giờ, tiêm dưới da;
+ Theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa.
- Heparin tiêu chuẩn (heparin standard):
+ Liều lượng: 300-500 UI/6 giờ, truyền tĩnh mạch;
+ Theo dõi: Xét nghiệm APTT: Duy trì ở mức APTT kéo dài gấp 1,5 đến 2.5 lần so với chứng (tiến hành xét nghiệm 4 - 6 giờ /lần) hoặc xét nghiệm anti Xa.
- Dự phòng huyết khối bằng heparin (UFH hoặc LMWH) với liều dự phòng được khuyến cáo cho những trường hợp DIC không có chảy máu nghiêm trọng hoặc có thể kiểm soát được nguy cơ chảy máu.
c. Điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết:
Chỉ định: Lâm sàng chảy máu nặng đe dọa tính mạng người bệnh và kết quả xét nghiệm thể hiện tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội:
- Liều lượng: Tranexamic acid 1g/8h.
- Ngừng điều trị khi fibrinogen ≥ 2g/l.
Chú ý: Luôn cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và huyết khối của bệnh nhân khi dùng thuốc
3. Điều trị triệu chứng khác kèm theo (nếu có)
V.TIÊN LƯỢNG
DIC là tình trạng bệnh lý có thể gặp ở nhiều chuyên khoa. Việc chẩn đoán và điều trị sớm DIC giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tiên lượng bệnh nhân DIC phụ thuộc vào bệnh lý nền DIC, mức độ rối loạn đông máu và việc can thiệp xử trí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ y tế (2022). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học 2022”, tr 79-86
2. Jong Hwa Lee, Jae Woo Song and Kyung Soon Song (2007). “Diagnosis of Overt Disseminate Intravascular Coagulation: A comparative study using criteria from the ISTH versus the Korean Society on Thrombosis and Hemostasis”, tr 595-600.
3. Raj S. Kasthuri and Nigel S. Key (2010),”Disseminated intravascular coagulation and other microangiopathies”, tr 123-135.
Khoa Huyết học lâm sàng - Truyền máu